Norepinefrina

LEVOPHED - ABBOTT

Hipertensor

Composición:

Norepinefrina (algunas veces llamada l-arterenol/levartenerol o I-norepinefrina) es una amina simpaticomimética diferente a la epinefrina por la ausencia de un grupo metil en el átomo de nitrógeno. Norepinefrina bitartrato es (-)-a-(aminometil)-3,4-dihidroxibenzil alcohol tartrato (1:1) (sal) monohidrato. NOREPINEFRINA Inyectable es una solución concentrada estéril y no pirogénica de la droga en agua para inyección.

Está indicada para administración intravenosa sólo después de su dilución en soluciones que contienen dextrosa (ver Dosificación). Cada ml de norepinefrina bitartrato 1:1,000 contiene el equivalente a 1mg de norepinefrina base; sodio cloruro 8,2mg; sodio metabisulfito 0,46mg agregado como antioxidante; ácido cítrico, anhidro 1,3mg; sodio citrato, dihidrato 0,9mg agregado como buffer; agua para inyección, cs. El pH es 3,6 (3,0 a 4,5).

NOREPINEFRINA Inyectable es sensible al oxígeno. Esta solución no contiene bacteriostático o agente antimicrobial. Cuando se requieren dosis o cantidades pequeñas se debe descartar la porción no utilizada.

Farmacología:

Norepinefrina funciona como un vasoconstrictor periférico (acción alfa-adrenérgica) y como un estimulador inotrópico del corazón y dilatador de arterias coronarias (acción beta-adrenérgica).

Indicaciones:

Para el control de la presión sanguínea en ciertos estados de hipotensión agudos (ejemplo, feocromocitomectomía, simpatectomía, poliomielitis, anestesia espinal, infarto al miocardio, septicemia, transfusión de sangre y reacciones a drogas). Como terapia adicional en el tratamiento de paro cardíaco e hipotensión profunda.

Dosificación:

Norepinefrina bitartrato inyectable es una droga potente concentrada que debe ser diluida en soluciones que contengan dextrosa antes de su infusión. Una infusión de norepinefrina debe ser dada en venas largas (ver Precauciones). Restauración de la presión en estados hipotensos agudos: la depleción del volumen de sangre siempre debe ser corregida en la forma más completa posible antes de administrar cualquier vasopresor.

Cuando, como una medida de emergencia, se deben mantener presiones intraaórticas para prevenir isquemia cerebral o arterial coronaria, norepinefrina bitartrato inyectable puede ser administrada antes y conjuntamente con reemplazo de volumen de sangre.

Diluyente:

Norepinefrina inyectable debe ser diluida en inyección de dextrosa al 5 por ciento o dextrosa al 5 por ciento y cloruro de sodio. Estos fluidos que contienen dextrosa son protección contra pérdida significativa de potencia debido a la oxidación. No se recomienda la administración en solución salina.

Si está indicada sangre o plasma para aumentar el volumen de sangre, se debe administrar en forma separada (por ejemplo, usando una sonda Y envases individuales si se da simultáneamente).

Dosis promedio: agregar una ampolla de 4ml (4mg) de norepinefrina bitartrato inyectable a 1000ml de una solución que contenga dextrosa al 5 por ciento. Cada 1ml de esta dilución contiene 4mg de la base de norepinefrina.

Administrar esta solución por infusión intravenosa. Insertar un catéter intravenoso plástico a través de una aguja en la vena y asegurarlo con cinta adhesiva, evitando, en lo posible la técnica de catéter atado, ya que esto promueve estasis. Una cámara de goteo IV u otros medios de medición son esenciales para permitir un estimado preciso de la velocidad de flujo en gotas por minuto.

Después de observar la respuesta a una dosis inicial de 2ml a 3ml (de 8mg a 12mg de base) por minuto, ajustar la velocidad de flujo a lo establecido y mantener una presión sanguínea normal (usualmente 80mmhg a 100mmhg sistólica) suficiente para mantener la circulación a los órganos vitales. En pacientes previamente hipertensos, se recomienda que la presión sanguínea sea elevada a no más de 40mmhg debajo de la presión sistólica pre-existente.

Los rangos de mantenimiento de dosis promedio varían de 0,5ml a 1ml por minuto (de 2mg a 4mg de base).

Dosis alta:

Variaciones individuales ocurren en dosis requerida para lograr y mantener una presión sanguínea adecuada. En todos los casos la dosis de norepinefrina debe ser titulada de acuerdo a la respuesta del paciente. Ocasionalmente dosis mayores o muy grandes (tan altas como 68mg base o 17 ampollas) pueden ser necesarias si el paciente continúa hipotenso, pero se debe sospechar y corregir depleción de volumen sanguíneo oculta.

El monitoreo de presión venosa central es usualmente de ayuda al detectar y tratar esta situación.

Ingesta de Fluidos:

El grado de dilución depende de los requerimientos clínicos de volumen de fluido. Si se necesita un gran volumen de fluido (dextrosa) a una velocidad de flujo que pueda acarrear una dosis excesiva del agente presor por unidad de tiempo, una solución más diluida que 4mg por ml debe ser necesaria.

Duración de la Terapia:

La infusión debe ser continuada hasta que se mantenga una presión y perfusión de tejido adecuada sin terapia. Las infusiones de norepinefrina deben ser reducidas gradualmente, evitando un retiro abrupto. En algunos de los casos reportados de colapso vascular ocasionados por infarto agudo al miocardio, el tratamiento fue requerido por hasta seis días.

Tratamiento en Paro Cardíaco:

Las infusiones de norepinefrina son usualmente administradas en forma intravenosa durante resucitación cardíaca para restablecer y mantener una presión adecuada después de establecer por otros medios los latidos cardíacos y la ventilación. [La poderosa acción estimulante beta-adrenérgica de norepinefrina se piensa también que aumenta la fuerza y efectividad de contracciones sistólicas una vez que ocurren].

Dosis Promedio:

Para mantener la presión durante el manejo de paro cardíaco, norepinefrina bitartrato inyectable es usado de la misma forma como se describe bajo Restauración de la presión en estados hipotensos agudos. Las drogas parenterales deben ser inspeccionadas visualmente por partículas extrañas y decoloración antes de su uso, cuando la solución y el envase lo permitan. Descartar la porción no utilizada.

Contraindicaciones:

NOREPINEFRINA Inyectable no debe ser dada a pacientes que son hipotensos por deficiencia del volumen de sangre, excepto como medida de emergencia para mantener la perfusión arterial coronaria y cerebral hasta que se pueda completar la terapia de reemplazo de volumen de sangre. Si la norepinefrina es continuamente administrada para mantener la presión sanguínea en ausencia de reemplazo de volumen sanguíneo, puede ocurrir lo siguiente: vasoconstricción visceral y periférica severa, disminución en la perfusión renal y gasto de orina, flujo pobre de sangre sistémica a pesar de la presión normal, hipoxia tisular y acidosis láctica.

Norepinefrina no debe ser dada a pacientes con trombosis vascular mesentérica o periférica (debido al riesgo de aumentar isquemia y extender el área de infarto) a menos, en opinión del médico, la administración de norepinefrina sea necesaria como procedimiento. Los anestésicos como ciclopropane y halotano aumentan la irritabilidad cardíaca autonómica y por ello parecen sensibilizar el miocardio a la acción de epinefrina o norepinefrina administrada en forma intravenosa.

Por ello, el uso de NOREPINEFRINA Inyectable, durante anestesia con ciclopropane y halotano está generalmente contraindicado debido al riesgo de producir taquicardia ventricular o fibrilación. El mismo tipo de arritmias cardíacas puede resultar del uso de NOREPINEFRINA Inyectable, en pacientes con hipoxia o hipercarbia profunda.

Reacciones Adversa:

Pueden ocurrir las siguientes reacciones:

Cuerpo como un todo: Daño isquémico ocasionado por la acción vasoconstrictora severa e hipoxia tisular.

Sistema cardiovascular: Bradicardia, probablemente como un resultado reflejo de la elevación de la presión sanguínea, arritmias.

Sistema nervioso: Ansiedad, cefalea pasajera.

Sistema respiratorio: dificultad respiratoria.

Piel y apéndices: necrosis por extravasación en el lugar de la inyección.

La administración prolongada de cualquier vasopresor potente puede resultar en depleción del volumen de plasma que debe ser continuamente corregido por terapia de reemplazo de electrólitos y fluidos apropiados. Si no se corrigen los volúmenes de plasma puede ocurrir hipotensión cuando se descontinúa la norepinefrina inyectable o la presión puede ser mantenida con el riesgo de vasoconstricción periférica y visceral severa (ejemplo, disminución en la perfusión renal) con disminución del flujo sanguíneo y perfusión tisular con subsecuente hipoxia tisular y acidosis láctica y posible daño isquémico. La sobredosis o dosis convencional en personas hipersensibles (ejemplo, pacientes con hipertiroidismo) causa hipertensión severa con cefalea violenta, fotofobia, dolor retrosternal, palidez, transpiración intensa y vómito.

Precauciones:

Evite la hipertensión: debido a la potencia de norepinefrina y debido a la variedad de respuestas a las sustancias presoras, siempre existe la posibilidad que se produzca presión alta peligrosa con la sobredosis de agentes presores. Por ello, es deseable, llevar un control de la presión sanguínea cada dos minutos desde el momento del inicio de la administración hasta que se obtiene la presión sanguínea deseada, después cada cinco minutos si se va a continuar la administración. La velocidad de flujo debe ser observada constantemente y el paciente nunca debe ser dejado sin atención mientras recibe norepinefrina. Cefalea puede ser síntoma de hipertensión ocasionado por sobredosis.

Lugar de la infusión: Cuando sea posible, las infusiones de norepinefrina deben ser administradas en venas largas, particularmente una vena antecubital debido a que cuando se administra en esta vena el riesgo de necrosis de la piel por vasoconstricción prolongada es aparentemente muy bajo. Algunos autores han indicado que la vena femoral también es una ruta aceptable de administración. Si es posible, se debe evitar la técnica de catéter atado, ya que la obstrucción del flujo sanguíneo alrededor de la sondas puede causar estasis y aumentar la concentración local de la droga.

Enfermedades vasculares oclusivas (por ejemplo, aterosclerosis, arteriosclerosis, endarteritis diabética, enfermedad de Buerger) ocurren más en extremidades inferiores que en superiores. Por ello, se deben evitar las venas de las piernas en pacientes ancianos o en aquellos que sufren de estos desórdenes. Se ha reportado gangrena en extremidades inferiores cuando las infusiones de norepinefrina fueron dadas en una vena del tobillo.

Extravasación: El lugar de la infusión debe ser revisado frecuentemente en caso de flujo libre. Se debe tener cuidado para evitar la extravasación de norepinefrina en el tejido debido a que puede ocasionar necrosis local ocasionada por la acción vasoconstrictora de la droga. Palidez en el curso de la vena infundida, algunas veces sin extravasación obvia, ha sido atribuida a constricción vasa vasorum con aumento de la permeabilidad de las paredes de las venas permitiendo derrame.

Esto también puede progresar en raras ocasiones a tejido muerto superficial, particularmente durante infusión en las venas de las piernas en pacientes ancianos o en aquellos que sufren enfermedad vascular obliterativa. Por ello, si ocurre palidez, se debe tomar en consideración el cambio del lugar de infusión en intervalos que disminuyan los efectos de vasoconstricción local.

Importante:

Antídoto para isquemia por extravasación: para prevenir tejido muerto y necrosis en áreas en las que ha ocurrido extravasación, el área debe ser infiltrada lo antes posible con 10ml a 15ml de solución salina conteniendo 5mg a 10mg de Regitina® (marca de fentolamina), un agente de bloqueo adrenérgico. Se debe usar una jeringa con aguja hipodérmica fina, con la solución a ser infiltrada libremente en el área, la cual es fácilmente identificada por la apariencia fría, dura y pálida. El bloqueo simpatético con fentolamina causa cambios hiperémico-locales inmediatos y conspicuos si el área es infiltrada dentro de las 12 horas. Por ello, se debe administrar fentolamina lo antes posible después de observar la extravasación.

Carcinogénesis, mutagénesis, daño de la fertilidad: no se han realizado estudios. Embarazo categoría C: no se han realizado estudios de reproducción animal con norepinefrina. No se sabe si la norepinefrina puede causar daño fetal cuando se administra a mujeres embarazadas o si puede afectar la capacidad reproductiva. Norepinefrina puede ser administrado a mujeres embarazadas sólo si es sumamente necesario.

Lactancia: no se conoce si esta droga es excretada en la leche materna. Debido a que muchas drogas son excretadas en la leche materna se debe tener cuidado cuando se administra NOREPINEFRINA Inyectable en estos casos.

Uso pediátrico: no se ha establecido la seguridad y efectividad en niños.

Advertencias:

NOREPINEFRINA Inyectable, debe ser usado con precaución extrema en pacientes que reciben inhibidores de la monoamina oxidasa (MAOI) o antidepresivos de tipo triptilina o imipramina debido a que puede resultar en hipertensión prolongada severa. NOREPINEFRINA Inyectable contiene sodio metabisulfito, un sulfito que puede causar reacciones de tipo alérgicas incluyendo síntomas anafilácticos y mortales o episodios asmáticos menos severos en ciertos individuos susceptibles. La prevalencia de sensibilidad a sulfitos en la población general es desconocida. La sensibilidad a sulfitos es vista más frecuentemente en asmáticos que en personas no asmáticas.

Interacciones:

El ciclopropane y el halotano aumentan la irritabilidad cardíaca y por ello parecen sensibilizar el miocardio a la acción de epinefrina o norepinefrina administrada en forma intravenosa. Por ello, el uso de NOREPINEFRINA Inyectable durante anestesia con ciclopropane y halotano está generalmente contraindicado debido al riesgo de taquicardia ventricular o fibrilación. El mismo tipo de arritmias cardíacas puede resultar del uso de norepinefrina en pacientes con hipoxia profunda o hipercarbia. Norepinefrina debe ser usada con extrema precaución en pacientes que reciben inhibidores de la monoamina oxidasa (MAOI) o antidepresivos del tipo triptilina o imipramina, debido a que puede resultar en hipotensión prolongada severa.

Incompatibilidades:

Norepinefrina es incompatible con sales de hierro, álcalis y agentes oxidantes.

Conservación:

Condiciones especiales de almacenamiento: almacenar a temperatura ambiente controlada 15°C a 30°C (59° a 86°F). Proteger de la luz.

Sobredosificación:

La sobredosis con NOREPINEFRINA inyectable puede resultar en cefalea, hipertensión severa, bradicardia refleja, aumento marcado de la resistencia periférica y disminución del gasto cardíaco. En caso de sobredosis accidental, evidenciado por la elevación de la presión sanguínea, descontinuar la NOREPINEFRINA inyectable, hasta que la condición del paciente se estabilice.

Presentación:

Estuche plástico por 10 ampollas de 4mg/4ml.